ENGLISH

Allmänt om kognitiv beteendeterapi (KBT)

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en sammanfattningsbeteckning på en psykoterapiform som innefattar en stor uppsättning av analysmetoder, teorier och behandlingsmetoder och som har sin grund i framför allt den kognitiva psykologin samt inlärningspsykologin. Denna behandlingsform kännetecknas bl.a. av följande:


Struktur

Man arbetar på ett strukturerat sätt under sessionerna. Det är också meningen att klienten skall arbeta strukturerat mellan sessionerna. Under sessionerna brukar man på förhand ha en fastställd agenda på vad man vill hinna med under sessionen. T.ex. att man först gör en uppföljning av en hemuppgift, därefter arbetar aktivt med konkreta metoder för att hjälpa klienten att komma över ett specifikt problem, sedan diskuterar det aktiva arbetet under sessionen (bl.a. kognitiv bearbetning, identifiering av hinder etc.), och slutligen att man eventuellt kommer överens om vad klienten skall göra till nästa session.


Sätta upp mål

Man sätter upp mål med terapin utifrån klientens mest angelägna problem. Det är viktigt att sätta upp realistiska mål så att klienten upplever självförtroende i att klara av sina hemuppgifter samt framsteg i psykoterapin. Det är också viktigt att sätta upp realistiska mål i förhållande till de resurser som finns till förfogande, t.ex. antal sessioner som klienten kan erhålla, klientens kognitiva förmåga att tillgodogöra sig av olika metoder m.m. Mål bör också sättas för ett eller ett fåtal problem i taget. D.v.s. man bör inte sätta upp alltför många mål på en och samma gång. Det är viktigt att se till att klienten realistiskt sett kan uppnå de mål som ställs i kognitiv beteendeterapi.


Aktiv terapeut

Det är mycket viktigt att terapeuten är aktiv under behandlingens gång. Detta innefattar att terapeuten är säker på sin sak och agerar i enlighet med de vetenskapliga principerna för kognitiv psykologi och inlärningspsykologi. Terapeutens uppgift är att förklara alla de analysmetoder, teorier och behandlingsmetoder som skall användas under terapins gång. Det är även terapeutens uppgift att förstärka de framsteg som klienten gör för att öka sannolikheten för att framsteg kommer att ske. En annan mycket viktig sak är att stödja och vara med klienten i en så hög utsträckning som möjligt när det blir mycket påfrestande för klienten under behandlingens gång.


Samarbete

Det är mycket viktigt med ett ömsesidigt samarbete mellan klient och terapeut i kognitiv beteendeterapi. Det går inte att åstadkomma framsteg om klienten inte är motiverad till förändring. I sådana fall kan man å andra sidan arbeta med motiverande samtal (MI). MI är en KBT-metod som går ut på att man arbetar utifrån klientens motivationsstadium. För att åstadkomma effektiva förändringar i klientens tillvaro är en mycket viktig grundförutsättning att både terapeuten och klienten är beredda att göra sin del i terapin. Ett bra samarbete innebär bl.a. att man är öppen om hur man reagerar på det som sker under terapin. Dock skall man inte hårddra denna princip alltför mycket. Detta p.g.a. att det finns många människor som har en bristande tillit till många människor, däribland psykologer och psykoterapeuter. Ibland kan det handla om att man har gått i psykoterapi tidigare utan att ha fått hjälp för sina problem. Det är viktigt att kraven på klienten anpassas till hur klienten ser på psykoterapin, hur stor motivationen till förändring är, hur bra relationen är mellan klient och terapeut m.m.


Fokus på aktuella problem

I KBT arbetar man med aktuella problem som klienten upplever i sin nuvarande livssituation. Detta innebär dock inte att man förbiser klientens förflutna. Ibland kan man höra ogrundade påståenden som t.ex. att man i KBT inte arbetar med klientens "grundläggande problematik", att man endast arbetar med "symptom", att denna behandlingsform endast är en "trend" osv. Dock är det nästan alltid så att man arbetar med klientens förflutna även om fokus är på aktuella problem och symtom. Detta med tanke på att det alltid finns en tidigare inlärningshistoria som har lett till dagens problem. Även om man oftast fokuserar på faktorer som upprätthåller de nuvarande problemen, så är det i princip alltid så att de mekanismer som har lett till att problemet har utvecklats aktiveras när man arbetar aktivt med olika KBT-metoder. Vad gäller att man inom kognitiv beteendeterapi inte arbetar med en "grundläggande problematik" så stämmer detta inte alls. Man arbetar alltid med en grundläggande problematik med olika KBT-metoder. Att fokus för förändring ofta ligger på olika symptom eller konstellationer av symptom som sammanfattas i psykiatriska diagnoser innebär inte att behandlingen endast fokuserar på detta. Det är i högsta grad viktigt att arbeta utifrån postulerade förändringsmekanismer som anses framkalla och upprätthålla olika former av psykiska symptom. När det gäller påståendet att KBT endast är en trend med utgångspunkt från föregående felaktiga antaganden brukar detta uttryckas av personer som inte har någon som helst utbildning inom evidensbaserad psykoterapi.


Vetenskaplig grund

Klientens rättighet är att få hjälp för sina psykiska problem baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en behandlingsform som har i särklass det starkaste vetenskapliga stödet för en mycket stor uppsättning psykiska problem och störningar. Det finns ingen annan psykoterapeutisk behandlingsform som har uppvisat ett starkt vetenskapligt stöd för många varierande former av psykiska störningar och problem. I USA och England är KBT mycket utbrett vad gäller antalet utbildade psykoterapeuter. I Sverige har dock psykoterapin länge baserats på psykoanalysen (t.ex. Freud) vilket har lett till att det finns en stor brist på kognitiva beteendeterapeuter. En sak som är viktig att påpeka är att USA:s president Bill Clintons administration såg till att avföra psykoanalys som behandlingsalternativ därför att den inte har någon som helst vetenskapligt stöd. För att inte tala om att det kontinuerligt dyker upp metoder på marknaden som inte har någon som helst vetenskapligt stöd (thought field therapy, NLP m.m.). Vissa metoder är kontraindicerade eftersom de lär ut strategier som i forskning har visat är dysfunktionellt för olika former av psykopatologi. Andra metoder utgör rent kvacksalveri (t.ex. teorin bakom thought field therapy).


Hemuppgifter

De sessioner i vilka klienten närvarar utgör endast en bråkdel av all den tillgängliga tid som klienten har till förfogande att arbeta med under terapin. Det är viktigt att klienten är motiverad att genomföra så mycket arbete mellan sessionerna som möjligt för att terapin skall vara så effektiv som möjligt. Det är givetvis inte alltid som det är möjligt att klienten genomför hemuppgifter hemma. Ibland kan det bero på en bristande kognitiv förmåga. I andra fall kan det handla om att man är för nedstämd för att orka göra något mellan sessionerna. En annan sak som kan leda till att man inte genomför hemuppgifter kan vara att dessa väcker stark ångest. Ibland upplever klienter en skam över att ta itu med och vara öppna om sina problem. Det är således viktigt att identifiera de hinder som existerar för att man skall kunna hjälpa klienten att komma över dessa. Om en viss förbättring sker och klienten märker detta kan personen bli mera motiverad till att genomföra hemuppgifter. Det skall dock inte framställas som ett krav att man måste genomföra hemuppgifter. Det är även viktigt att förebygga att klienten inte kommer att förebrå sig om ingen hemuppgift genomförs. Annars finns det en risk för avhopp från terapin.


Relativt kort behandlingstid

Oftast brukar en kognitiv beteendeterapi ta mellan 5-30 sessioner. Dock finns det vissa problem som tar ännu kortare tid att behandla, och andra problem för vilka det behövs åratal av terapi för att uppnå tillfredsställande resultat. En del människor behöver endast träffa en psykoterapeut vid något enstaka tillfälle. Detta kan handla om tillfälliga livskriser när något i livssituationen förändras på ett drastiskt sätt (t.ex. ändring i arbetssituation, bostadssituation, pensionering etc.). Vissa psykiska problem är så allvarliga att de kräver en långvarig psykoterapikontakt. T.ex. personer med svår borderline personlighetss-törning kan till att börja med behöva en långvarig kontakt för att inte ta livet av sig. Därefter kan följa en långvarig kontakt för att komma tillrätta med många olika typer av brister som dessa personer lider av.


Analyser, teorier och behandlingsmetoder

KBT karakteriseras av en bred uppsättning av olika analysmetoder, teorier och behandlingsmetoder. Exempel på analysmetoder är kognitiv analys influerat av Aaron Beck, funktionell analys som främst baseras på operant psykologi, kedjeanalys som man använder inom dialektisk beteendeterapi m.m. Det finns många variationer av kognitiva och inlärningspsykologiska analyser. Vad gäller teorier så finns det en stor uppsättning kognitiva och inlärningspsykologiska teorimodeller. Vissa är mer allmänna vilket innebär att de försöker förklara psykopatologi i allmänhet, och andra modeller är mycket mer avgränsade vad gäller psykiska störningar. Dessutom finns det teorier som är mer eller mindre allmänna eller områdesspecifika. När det gäller behandlingsmetoder så finns det en mycket stor uppsättning olika metoder för olika psykiska störningar och problem. Det finns både likheter och olikheter mellan samma behandlingsmetoder för olika psykiska problem. Likheterna består i att man försöker att tillämpa samma metod på ett liknande sätt. Däremot kan det finnas mer eller mindre stora skillnader i hur man tillämpar dessa metoder för olika typer av problem.


Kombinationsbehandling

Oftast arbetar man med en kombination av kognitiva tekniker och beteendeterapeutiska metoder. KBT utgörs av en integration mellan kognitiv terapi och beteendeterapi. I kognitiv terapi anser man att olika former av negativa tankar och scheman är de viktigaste faktorerna som ligger bakom och upprätthåller människors psykiska besvär. I beteendeterapi anser man att människans psykiska problem vidmakthålls av olika inlärningsmekanismer. Forskningen har å ena sidan visat att kognitiv terapi, beteendeterapi och en kombination av dessa två har visat likvärdiga resultat. Detta innebär bl.a. att man kan tillämpa olika kognitiva och beteendeterapeutiska metoder på ett flexibelt sätt baserat på klientens problembild utan att förlora i effektivitet.


Exempel på KBT metoder


Exponeringsbehandling

Syftet är att klienten gradvist skall exponeras för tankar och situationer som väcker måttlig ångest för att slutligen känslobearbeta den mest ångestväckande tanken eller situationen. Klienten har under en lång tid undvikit att utsättas för dessa tankar eller situationer. Detta har gjort att de psykiska problemen har upprätthållits. Att gradvis konfronteras med det som man fruktar kan hjälpa klienten att känslobearbeta sin rädsla, och på så sätt minska sina mycket smärtsamma symptom. Målet är att klienten skall kunna vistas i olika situationer och kunna tänka de tankar som har gett upphov till stark ångest och rädsla utan att uppleva dessa känslor.


Kognitiv terapi

Inom denna behandlingsform försöker man att hjälpa klienten att kognitivt bearbeta de tankar och kognitiva scheman som ligger bakom de psykiska problemen. Detta lärs ofta ut i form av en färdighet som klienten kan tillämpa i sin vardag. Först lär man sig att identifiera sina tankar och förknippade situationer, känslor och handlingar. Därefter tränar man sig i att utmana de negativa tankarna med syfte att istället tänka mera realistiskt. Detta antas leda till en symptomförbättring och minskat lidande.


Social färdighetsträning

Det finns klienter som har olika former och varierande grader av sociala färdighetsbrister. En del personer har inga grundläggande sociala färdighetsbrister utan har i huvudsak en annan form av psykisk problematik. T.ex. personer som lider av social fobi men som kan fungera mycket adekvat i vissa situationer (detta kan även gälla generaliserade former av social fobi). I sådana fall ligger inte fokus på social färdighetsträning, utan på det problem som hindrar klienten från att fungera adekvat. Om en person i en större omfattning brister i sociala färdigheter är det viktigt att hjälpa personen att träna upp dessa brister med hjälp av olika metoder.


Medveten närvaro

Klienten får lära sig att vara närvarande i nuet, att inte påverkas för mycket av sina tankar och känslor, samt att tillämpa denna färdighet i vardagliga situationer. Medveten närvaro används bl.a. vid viss depressionsbehandling. Dock är denna metod inte evidensbaserad ännu. Det återstår att genomföra ett större antal studier innan man kan dra någon konklusion huruvida medveten närvaro kommer att finnas kvar som en behandling för psykiska störningar i framtiden. Dock har denna metod haft stort inflytande inom kognitiv beteendeterapi. T.ex. om en klient inte har lärt sig att reglera sina känslor kan personen genom medveten närvaro öva upp sig i att tolerera sina känslor i en större utsträckning.

© Kognitiv beteendeterapi specialisten, Nenad Paunovic, Stockholm, 2005-2008, www.kbterapi.se